赏金女王

各分中心、各定点医药机构、有关单位：

为做好2020年度定点医药机构医疗服务协议考核工作，中心制定了《赏金女王 定点医药机构2020协议年度医疗服务协议考核方案》，现印发给你们，请遵照执行。

特此通知。

附件：赏金女王 定点医药机构2020协议年度医疗服务协议考核方案

                        2021年6月4日

（此件主动公开）

附件：

赏金女王 定点医药机构2020协议年度医疗服务协议考核方案

为科学、客观地评价定点医药机构履行《赏金女王 定点医疗机构医疗服务协议》、《赏金女王 定点药店医疗服务协议》（以下简称“协议”）的情况，依据协议条款，对定点医药机构进行2020年度协议考核，制定本方案。

一、原则方法

本次协议考核遵循三个原则。一是公平公开原则，考核按照一个标准衡量、一个尺度把握、全程公开透明；二是相互协作的原则，经办部门之间分工合作，建立通报机制，共同做好协议考核工作；三是廉洁自律原则，做到廉洁考核，全程接受纪检监察部门和定点医药机构的监督。

二、组织方式

（一）机构设置

赏金女王成立协议考核工作市级领导小组，中心主要负责同志任组长，其他中心领导任副组长，中心各处室为成员单位；领导小组办公室设在协议管理处，负责统筹协调指导相关部门、区医保分中心考核相关工作。各区成立区级工作组。

（二）工作职责

赏金女王具体负责协议考核整体工作方案的拟定；组织、培训和指导区医保分中心协议考核工作；汇总考核结果，接受定点医药机构的申诉。区医保分中心具体落实辖区内定点医药机构（包括市属机构）的协议考核工作。

三、考核对象和时限

按照协议规定的有效期，考核对象按照险种、机构类别、服务类别、付费方式、考核人员范围等分别确定。

（一）考核对象

1.考核险种

包括城职医保、城乡医保和生育保险。其中城职医保包括城镇职工基本医疗保险和大额救助保险两部分，共用考核成绩。

2.机构类别

包括定点医疗机构、定点零售药店、门诊特定疾病鉴定机构、互联网诊疗服务机构等。

3.付费方式

实施总额控制下按项目付费（包括国家谈判药支付）、按病种付费、按人头付费等。

4.考核人员

包括医疗保险服务医师和服务药师（合称“医保服务医（药）师”）。

（二）考核时限

按照协议有效期规定，考核时限为2020年4月至2021年3月。

四、考核方式

根据协议有关条款，2020年医疗保险协议考核分为联网医疗费考核和实地考核。其中，联网医疗费考核由医保审核部门负责，实地考核由赏金女王负责。签订协议不满一个协议年度的机构以及机构中的国家谈判药支付、门诊特定病鉴定服务和互联网诊疗服务只参与实地考核。

（一）联网医疗费考核

医保审核部门另行制定联网医疗费考核方案，并将考核结果向赏金女王进行通报。

（二）实地考核

实地考核原则为辖区属地负责制，定点医药机构实地考核与医保服务医（药）师实地核实同步完成。城职医保、城乡医保、生育保险及各种付费方式实地考核采用统一考核，共用考核结果。

五、考核内容及评分办法

2020协议年度协议考核满分为100分，其中联网医疗费考核占30分，实地考核占70分。医疗机构满意度调查为加分项，满分为2分。

（一）联网医疗费考核

按照考核险种、机构类别、付费方式等分别设置考核内容和评分办法。具体内容由医保审核部门另行制定。

（二）实地考核

1.考核范围

2020协议年度定点医药机构实地考核为全覆盖，主要包括2020协议年度内日常考核和年度协议专项考核以及行政、审计部门转办案件的协议处理。

2.归档办法

（1）定点医药机构

根据2020协议违约责任条款中限期整改、暂缓支付、追回违规费用、暂停协议（包括科室、服务类别）和解除协议等约定内容，通过档位兑现医药机构实地考核得分或考核结果。实地考核结果分为四档。

一档为无违反协议约定行为的；二档为符合协议违约责任条款中限期整改条款的；三档为符合协议违约责任条款中拒付费用条款的，结果为追回违规金额。一档、二档和三档均不扣分，按满分参与计算考核成绩。

四档为符合暂停或解除协议条款的。四档分为四个亚类:四档1类，即暂停科室，扣除该科室实际暂停月数的履约保证金，追回违规收取的医保基金；四档2类，即暂停住院和（或）门特病服务类别，扣除相应服务类别实际暂停月数的履约保证金；四档3类，暂停服务协议，扣除实际暂停月数的履约保证金，追回违规获取的医保基金；四档4类，即解除服务协议，并扣除全部履约保证金，追回违规获取的医保基金。

（2）医（药）师

协议考核采用分类归档法兑现处理结果。档位的设置根据医（药）师协议违约责任条款中警示通报、追回违规费用、暂停医保服务资格和终止医保服务资格的约定内容，将考核结果分为四档。第一档，无违反医保服务协议的行为；第二档，违规情节符合协议警示通报条款的，予以警示通报；第三档，违规情节符合协议暂停医保服务资格条款的，暂停医保服务资格；第四档，违规情节符合终止医保服务资格条款的，予以终止医保服务资格，追回违规费用。

（三）医保服务满意度调查

本次调查结果仅作为加分项，不扣分。调查样本在50人次以上，且不满意和非常不满意两项占比率低于5%的，给予加2分。

六、工作时间安排

实地考核。6月上旬，各分中心完成2020协议年度实地考核成绩的归档和系统导入。

满意度调查。6月上旬，市中心完成定点医疗机构医保服务满意度调查结果的统计工作。

考核成绩确定。医保审核部门向赏金女王通报网上医疗费考核结果后，赏金女王将联网医疗费考核成绩导入系统，各分中心完成协议考核最终成绩的计算、审批和公示工作。考核结果如存有争议，定点医药机构可进行申诉。

保证金支付。考核结果经赏金女王审批后，按要求兑现2020协议年度履约保证金。

七、工作要求

（一）各工作组要各司其职，认真负责，协同推进，密切联动，按照时间进度及时完成有关工作。

（二）各工作组要坚持工作原则，对于尚无结论性的问题，不得随意表态。