赏金女王

为贯彻落实《关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法的通知》（津人社局发〔2018〕57号）、《关于明确门诊特定疾病待遇资格鉴定管理有关问题的通知》（津医保局发〔2019〕27号）等文件精神，做好本市基本医疗保险门诊特定疾病（以下简称“门特病”）待遇资格鉴定工作，保障人民群众利益，提高经办效能，特制定本方案。

一、目标任务

依据《关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法的通知》（津人社局发〔2018〕57号）、《市人力社保局关于落实<天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法>有关问题的通知》（津人社办发〔2018〕299号）、《市医疗保障局市卫生健康委关于明确门诊特定疾病待遇资格鉴定管理有关问题的通知》（津医保局发〔2019〕27号）等文件内容，坚持以人民为中心、坚持问题导向，以维护医保基金安全、保障人民群众利益为着力点，通过加强对门特病鉴定、协议管理、费用审核和复查鉴定等管理工作，确保门特病鉴定经办工作标准规范、严格有序、切实满足参保人员的就医需求。

二、组织机构

（一）领导小组

为确保工作有序开展，成立门特病鉴定机构专项工作领导小组。中心主要负责同志任组长，班子成员任副组长，中心各处室主要负责同志为领导小组成员。领导小组负责整体工作的统一安排和部署；工作任务分工的确定；经办意见终稿的审定等。

（二）综合办公室

领导小组下设综合办公室，办公室设在中心协议管理处。刘松同志牵头负责，抽调分中心业务骨干共同组成，负责门特病鉴定工作的统筹、协调和落实。同时，依工作分工医保支付处、协议管理处、基金运营管理处、综合计划处、信息化处等处室委派相关人员参加。

三、工作分工

协议管理处负责梳理现行政策，拟定门特病鉴定机构经办意见；制定门特病鉴定机构协议文本；组织、指导和培训鉴定机构协议文本签订工作；拟定业务需求，并配合市人社局信息中心完成系统功能开发；指导分中心做好名录管理和标准维护工作等。

医保支付处负责鉴定机构鉴定费用的汇总和转财；提出汇总、转财业务需求并配合市人社局信息中心完成系统功能开发；维护按人头付费标准；过渡时期负责对接偏瘫门特病临时登记工作等。

基金运营管理处负责拟定财务支付流程和需求，配合市人社局信息中心完成系统功能开发；支付门特病鉴定相关费用等。

综合计划处拟定门特病鉴定机构相关数据的统计需求，并配合市人社局信息中心完成系统功能开发。

信息化处负责联系市人社局信息中心，完成需求开发、拟定测试安排等。

组织人事处和办公室负责综合办公室相关人员的调配和相关后勤保障等工作。

各分中心负责辖区鉴定机构的协议签订和信息维护工作；鉴定机构鉴定费用的单家汇总工作；门特病鉴定垫付医疗费的审核支付及分中心汇总；对接鉴定机构做好电子化管理建档工作。

四、工作安排

（一）第一阶段（8月中旬）文件起草印发。专项工作办公室协同中心各处室拟定门特病鉴定经办意见。召开工作组会议，讨论修改初稿，最终形成征求意见稿。征求意见稿征询各分中心、各机构意见后形成修订稿并报送中心领导审批。中心领导审定后，印发执行。同时，各处室依据职责，提交业务需求。

（二）第二阶段（8月底前）培训和业务指导。拟定培训和业务指导计划，确保新老政策衔接平稳过渡。一是选取部分鉴定机构、分中心通过现场座谈、实地指导等方式，收集政策执行后的相关问题；指导鉴定机构配合分中心做好过渡期内的鉴定人员鉴定费用报销的解释工作，确保在过渡期内各项工作平稳过渡。二是对鉴定机构协议文本的培训，明确双方责、权、利，强化对鉴定机构、鉴定医师的监督管理，确保协议的执行力。三是指导分中心做好协议签订和鉴定机构信息维护等工作。

（三）第三阶段（10月底前）。实现参保人员鉴定费用按门特病待遇标准联网结算工作，完成中心端部分业务的信息系统开发、测试。

（四）第四阶段（11月底前）。实现鉴定机构的鉴定费用按人头、按项目支付，并初步建立查询功能，完成中心端全部业务的信息系统开发、测试。

五、工作要求

一是本项工作涉及参保人员的切身利益，要坚持以人民为中心，各部门要高度重视、各司其职、协同推进，及时高效地完成好有关工作任务。

二是各部门要树立大局意识，以维护基金安全和协议执行力为根本，公平合理的完成各项工作，确保新老政策衔接经办平稳过渡，切实保障参保人员的医疗需求。

三是各部门要坚持廉洁自律，不得以任何名义对鉴定机构进行吃、拿、卡、要。

附件：1.关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法的通知（津人社局发〔2018〕57号）

      2.市人力社保局关于落实<天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法>有关问题的通知（津人社办发〔2018〕299号）

      3.市医疗保障局市卫生健康委关于明确门诊特定疾病待遇资格鉴定管理有关问题的通知（津医保局发〔2019〕27号）

市人力社保局市卫生计生委关于印发天津市

基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格

鉴定管理办法的通知

各区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会，各有关医疗机构:

现将《天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法》印发给你们，请遵照执行。

市人力社保局          市卫生计生委

                                2018年9月2日

    （此件主动公开）

天津市基本医疗保险门诊特定疾病

待遇资格鉴定管理办法

第一章  总  则

第一条 为加强本市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格的鉴定管理，规范鉴定流程，完善鉴定标准，维护参保人员合法权益，确保医疗保险基金安全，根据《天津市基本医疗保险规定》（津政令2012年第49号）和《天津市人民政府办公厅关于加强医疗机构药品供应保障的实施意见》（津政办发〔2018〕4号）等有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称基本医疗保险门诊特定疾病（以下简称“门特病”），是指经市人力社保等有关行政部门确定的实行特定医疗保险门诊报销政策，且病情达到一定程度，符合相应鉴定标准的相关疾病（含后遗症或特定门诊治疗）。

本市医疗保险参保人员进行门特病待遇资格鉴定（以下简称“门特病鉴定”）按照本办法执行。

第三条 门特病待遇资格实行准入管理。参保人员按照本办法规定经门特病鉴定机构鉴定符合门特病标准的，按规定享受门特病医保待遇。

第四条 门特病鉴定工作应当遵循标准科学、程序规范、管理严格、客观公正、高效便捷的原则。

第五条 市人力社保行政部门负责门特病鉴定工作的统筹管理，牵头拟定门特病鉴定管理政策和鉴定标准，会同有关部门选定门特病鉴定机构。

市卫生计生行政部门协助市人力社保行政部门做好鉴定标准制定和门特病鉴定机构的选定、监督管理工作。

社会保险经办机构负责做好参保人员的门特病鉴定结论登记和鉴定机构协议管理工作。

医疗保险监督检查机构受市人力社保行政部门委托负责门特病鉴定的监督检查工作。

第六条 各类门特病的具体鉴定标准、所需材料及鉴定工作相关要求由市人力社保行政部门组织医学专家依据相关疾病的临床诊疗指南制定，并征求市卫生计生部门意见后颁布施行。

第二章  鉴定机构和鉴定医师

第七条 门特病鉴定机构应当具备以下基本条件：

（一）二级及以上医疗保险定点医疗机构；

（二）具备相应门特病种的住院诊疗条件，相应科室有3名以上具有高级专业技术职称的临床医师；

（三）具备实施门特病鉴定工作的必要场所，安排专门工作人员，并按要求安装互联网+视频监控、人脸识别等监管设备；

（四）遵守医疗保险法律法规和协议管理的有关规定，愿意执行本市门特病鉴定管理规定；

（五）适应不同门特病种鉴定工作需要应当具备的其他条件。

第八条 市人力社保行政部门会同市卫生计生行政部门按照总量控制、布局均衡、业务精湛、专业突出、设施齐备的原则，选定符合条件的定点医疗机构作为门特病鉴定机构，并依次命名为门特病鉴定中心（以下简称“鉴定中心”），明确其承担的鉴定病种。

社会保险经办机构与鉴定中心签订专项管理协议。

第九条 从事门特病鉴定的医师需具备以下条件：

（一）具有高级专业技术职称，并在所属医疗机构从事相应专业的临床诊疗工作；

（二）熟悉医疗保险门特病相关政策和鉴定标准；

（三）具有良好的职业道德，两年内无医疗保险违法违规处理记录。

第十条 鉴定医师实行名录备案管理。各鉴定中心应在本单位择优选拔符合上述规定的医师作为门特病鉴定医师人选，经社会保险经办机构备案后方可从事门特病鉴定工作。

第三章  鉴定流程

第十一条 参保人员发现患有本市确定的门特病种，拟办理门特病鉴定并享受相应报销待遇的，应当向具有该病种鉴定资格的鉴定中心提出申请，并按照要求提交相关材料。

第十二条 鉴定中心收到参保人员鉴定申请后，可根据本单位鉴定场地、鉴定医师等实际情况和各类门特病鉴定的实际需要，自行确定鉴定工作安排。

第十三条 鉴定中心开展鉴定时，应随机选取不少于3名鉴定医师组成专家组，通过现场查体、审核材料等方式进行鉴定。做出鉴定结论的时间自现场鉴定之日起不超过10个工作日。

鉴定中心对病史清晰、诊断明确、依据充分的鉴定申请人，可简化鉴定程序，凭现有病历及相关检查检验结果，依据鉴定标准快速作出鉴定结论。

第十四条 鉴定结论作出后，由鉴定中心录入信息系统并上传到社会保险经办机构登记备案。鉴定结论符合门特病标准的，享受门特病医保待遇；鉴定结论不符合门特病标准的，如其病情发展变化，可在本次鉴定满3个月后继续提出门特鉴定申请。

申请人对鉴定结论不服的，可参照《市人力社保局关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病复查鉴定管理暂行办法的通知》（津人社局发〔2016〕71号）有关规定，向市医保监督检查机构提出申请，并到指定医疗机构进行复查鉴定。

第十五条 各鉴定中心应当参照病案管理的有关规定，妥善保管本中心鉴定的档案材料。档案存放场所有限的鉴定中心，可采取将纸介材料通过扫描后电子化存储的模式，但纸介档案材料的保管期限不得低于2年。

第四章  监督管理

第十六条 各鉴定中心应当建立健全鉴定工作管理制度，认真审核申请人提交的病历等医学材料，严格把握鉴定标准，坚持实名制鉴定管理，杜绝冒名顶替等虚假鉴定行为，鉴定中心及其鉴定医师应对鉴定结论终身负责。

第十七条 社会保险经办机构应当加强对鉴定中心的协议管理，会同有关部门组织开展鉴定政策和鉴定标准培训工作，指导各鉴定中心规范鉴定工作流程，并定期开展专项核查。

第十八条 医疗保险监督检查机构应当加强对鉴定中心的监督管理，并按照门特病复查鉴定的有关规定对门特病人员进行复查，涉嫌虚假鉴定的，依据有关法律法规规章及相关规定严肃处理，涉嫌犯罪的依法移送司法机关。

第五章  附  则

第十九条 各鉴定中心可根据本办法规定，结合本单位实际，制定操作细则，优化鉴定工作管理，为申请人提供优质高效的人文化服务。

本市各定点医疗机构应当积极宣传医保政策，对本机构诊治的符合条件的患者，及时告知其享有申请门特病鉴定的权利。

第二十条 异地安置的本市参保人员患有本办法规定的门特病，拟申请门特病登记的，按现行规定向本市社会保险经办机构申请异地安置门特病登记并享受门特病医疗保险待遇。

办理异地安置门特病登记后，如返回本市居住需要办理本市定点医疗机构就医联网结算登记的，应按本办法规定由鉴定中心进行鉴定后再予办理变更登记。

第二十一条 本办法自2018年10月1日起施行。自本办法实施之日起三个月内，原各门特病登记医疗机构可依据本办法规定的鉴定流程和新的鉴定标准继续开展门特病鉴定登记工作。

附件：天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定标准

附件

天津市基本医疗保险门诊特定疾病

待遇资格鉴定标准

一、肾透析

（一）鉴定标准

1．病史：有明确的肾功能衰竭诊断且已进行透析治疗；

2．血生化检测：血肌酐≥707.2μmmol/L（8mg/dL），和/或肾小球滤过率（eGFR）≤10ml/min；

3．血肌酐≥442μmmol/L（5mg/dL），合并有明显水钠潴留、难以控制的高血压、急慢性心力衰竭、高钾血症、代谢性酸中毒、贫血及尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病等的患者；

4．糖尿病患者血肌酐≥442μmmol/L（5mg/dL）和/或肾小球滤过率（eGFR）≤15ml/min ，或糖尿病肾病Mogen分期四期（临床蛋白尿期）以上，严重的低蛋白血症（ALB<30g/L）、高度水肿与多浆膜腔积液、心力衰竭，经住院内科保守治疗无效。

（二）所需材料

肾透析门特待遇资格准入鉴定所需提交医学材料如下：

1．肾功能衰竭的诊断证明，已进行透析治疗的提交透析记录单、诊断证明等相关病历材料；

2．一年内住院病历（包括赏金女王、入院记录、出院小结等）；

3．近3个月内血常规、生化等检验报告；

4．近3个月内肾脏B超报告单。

患者按约定时间到鉴定中心进行现场鉴定，专家组对申请人通过现场询问病史、查体、审核材料进行鉴定，同时根据申请人的实际情况，结合鉴定所需，可指定其进行血常规、生化及B超等检查。结合病史，已明确肾功能衰竭诊断或已进行透析治疗的申请人，各项化验检查符合上述标准，经专家组综合判断，即可鉴定符合门特病待遇资格准入标准。

二、肝、肾移植术后抗排异治疗

（一）鉴定标准

肝、肾移植术后抗排异治疗患者门特待遇资格准入鉴定应符合以下标准：有明确的肝、肾移植手术史，目前需抗排异治疗。

（二）所需材料

肝、肾移植术的诊断证明、住院病历（包括赏金女王、入院记录、手术记录、出院小结等）。

进行肝、肾移植术后患者门特病资格鉴定，可凭申请人提交的住院病历及诊断证明，在核实真实性后直接出具鉴定意见，无需患者本人到场，如有需要，鉴定专家可指定其进行相关辅助检查。

三、癌症放、化疗、阵痛治疗

（一）   鉴定标准

1．病史：三级医疗机构明确的恶性肿瘤诊断。

2．相关检验检查：

（1）病理学检查诊断报告：包括组织学检查诊断报告和（或）细胞学检查诊断报告；

（2）影像学检查诊断报告：包括CT、PET-CT、ECT、MR等。

（二）所需材料及要求

癌症门特待遇资格准入鉴定所需提交医学材料如下：

1．三级医疗机构的诊断证明；

2．一年内的门诊或住院病历；

3．病理学检查诊断报告；

4．影像学等其他相关检查材料。

患者按约定时间到鉴定中心进行现场鉴定，专家组对申请人通过现场询问病史、查体、审核材料进行鉴定，同时根据申请人的实际情况，结合鉴定所需，可指定其补充进行相关检查。

四、糖尿病

（一）鉴定标准

1．病史：有多饮、多尿、多食、消瘦等症状，或已在二级及以上医疗机构做出过明确的糖尿病诊断；

2．鉴定项目及标准：

1）口服葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验，要求空腹、餐后1小时，餐后2小时共测三个指标：

空腹静脉血浆血糖≥7.0mmol/L，口服葡萄糖或馒头餐(适用血糖过高不宜口服葡萄糖进行糖耐量试验者)后2小时静脉血浆血糖≥11.1mmol/L；

2）糖化血红蛋白（HbA1c）（高效液相色谱法）（空腹时检测）：

糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.0% 。

申请人需同时满足以上三个化验指标。

3．注意事项：

1）口服葡萄糖耐量试验应在无摄入任何热量8小时后，清晨空腹进行，口服溶于250-300ml水内的无水葡萄糖粉75g或标准馒头（100g面粉）2两，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。糖水在5分钟之内服完。试验过程中，申请人不喝茶及咖啡，不吸烟、饮酒，不做剧烈运动。

2）申请人如在血糖过高且并发酮症酸中毒、高渗昏迷、严重感染、创伤、手术前后、其他器官严重病变等应激状态下，不宜进行口服糖耐量测定，应待治疗好转病情稳定后再行门特鉴定。

3）申请人服用可能影响血糖的药物（如激素、避孕药、利尿剂、精神类药物、免疫抑制剂、抗结核、苯妥英钠等）时，应待病情允许，停用上述药物后再行申请门特病鉴定，鉴定时间由门特鉴定专家组根据实际情况判定。

4）申请人如存在失血过多造成血红蛋白量降低、近期有输血史或有其他形式的溶血性贫血、服用维生素C、维生素E、大剂量的水杨酸盐（如阿司匹林和止痛药）、接受促红细胞生成素治疗、怀孕等（可造成HbA1c检测值偏低）以及缺铁性贫血、血红蛋白基因突变或异常血红蛋白等情况时，会影响糖化血红蛋白的检测数值，在鉴定时可根据患者症状体征、动态血糖检测、糖化血清蛋白等指标综合评价。

（二）现场鉴定

申请糖尿病门特鉴定的患者按约定时间到鉴定中心进行现场鉴定，专家组对申请人通过现场询问病史、查体并审核材料，申请人经评估不存在上述或其他不适合鉴定的情况后，按要求进行口服葡萄糖耐量试验和糖化血红蛋白（HbA1c）测定。专家组根据检验结果，集体讨论后作出鉴定结论。

五、肺心病

（一）鉴定标准

1．病史：有慢性呼吸系统疾病史，包括慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、支气管扩张症、支气管哮喘及其他肺胸疾病或肺血管疾病史。

2．症状：肺、心功能不全的临床症状，包括咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降等；

3．体征：肺气肿、肺动脉高压及右心衰竭的体征：桶状胸、肺部叩诊过清音、肺部听诊呼吸音低及干湿性啰音、不同程度紫绀、P2>A2、三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心博增强、颈静脉充盈怒张、双下肢水肿等。

4．辅助检查：

1）胸部x线表现：

（1）右下肺动脉干扩张，横径≥15mm；

（2）右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上；

（3）肺动脉段突出≥3mm，中央肺动脉扩张，外周肺动脉纤细；

（4）右心室增大（结合不同体位判断）。

2）胸部CT表现：

（1）右心室扩大；

（2）室间隔移位；

（3）肺动脉直径增加，平均直径>29mm或肺动脉与同层升主动脉直径之比>1。

3）心电图诊断标准

（1）额面平均电轴≥90°；        

（2）V1 R/S≥1；

（3）重度顺钟向转位  V5 R/S≤1；

（4）RV1+SV5>1.05 mV ；          

（5）AVR R/S或R/Q≥1；

（6）V1-V3呈QS、Qr、qr(除外心梗)；

（7）肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联P电压≥0.25Mv,或P电压≥0.20 Mv,呈尖峰型，结合P电轴>+80°，或当低电压时P电压>1/2R, 呈尖峰型，结合P电轴>+90°。

4）超声心动图检查

a．右心室流出道内径≥30mm；     

b．右心室内径≥20mm；

c．右心室壁的厚度≥5mm，或有前壁搏动幅度强；

d．左/右心室内径<2；

e．右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm；

f．右心室流出道/左心房内径比值>1.4；

g．肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或<2mm，有收缩中期关闭征）三尖瓣返流速度>3.4m/s或粗测肺动脉收缩压>50mmHg。

5．实验室化验检查(作为辅助参考)

主要参考血气分析：肺心病肺功能失代偿期低氧血症合并高碳酸血症，PaO₂<60mmHg或PaCO₂>50mmHg。

（二）所需材料

申请肺心病门特准入鉴定所需提交医学材料如下：

1．前期就诊并明确为肺心病的诊断证明；

2．近一年内的住院病历（包括赏金女王、入院记录、出院小结等）；

3．近三个月内的超声心动、心电图、胸片/CT报告，肺功能检查报告、血气分析化验单等。

患者按约定时间到鉴定中心进行现场鉴定，专家组对申请人现场通过询问病史、查体、审核材料进行鉴定，同时根据申请人的实际情况结合鉴定需要，可指定其进行超声心动、心电图、胸片部X光片、肺功能、血气分析、血常规等检验检查。

鉴定时专家组通过现场查体，结合病史、症状、体征综合判断。其中，超声心动图检查所列七项标准应至少符合三项，且影像学和心电图检查所列标准应各符合至少一项，排除其他心脏疾病，可鉴定符合肺心病门特待遇资格标准。

六、红斑狼疮

红斑狼疮患者的门特待遇资格鉴定严格依据临床诊断标准，经三级医疗机构按照相关诊断标准明确诊断且合并一个或以上系统损害的患者，经鉴定并办理登记手续后可享受门特病医保报销。以下标准供参考：

（一）鉴定标准

1．颧颊部红斑；

2．盘状狼疮；

3．光敏感；

4．口腔溃疡；

5．非侵蚀性关节炎；

6．精神病变：癫痫发作或精神病；

7．浆膜炎、胸膜炎或心包炎；

8．肾脏病变，24小时尿蛋白﹥0.5 g或管型；

9．血液学疾病：溶血性贫血或白细胞减少（<4.0x10⁹/L）或淋巴细胞减少（<1.5x10⁹/L）或血小板减少；

10．免疫学异常：抗ds－DNA抗体或抗Sm抗体或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）；

11．ANA：在任何时位和无药诱发药物性狼疮情况下ANA滴度异常。

（二）常见并发脏器或系统损害

1．心脏并发症：心功能不全，心功能3级或心电图、超声心动图提示其他心脏异常；

2．肺部并发症：肺部感染，影像学检查提示其他肺部异常；

3．肾脏并发症：肾功能不全的依据或24小时尿蛋白﹥0.5 g；

4．神经系统并发症：狼疮脑病发病史，影像学检查异常；

5．血液系统并发症：血常规检查，符合以下指标之一的，白细胞计数<4.0x10⁹/L，血红蛋白<80g/L,血小板计数低于正常值；

6．肝脏、血管等其他脏器损害。

（三）所需材料及要求

红斑狼疮的门特待遇资格准入鉴定所需提交医学材料如下：

1．三级以上医疗机构的诊断证明；

2．一年内门诊或住院病历（包括赏金女王、入院记录、出院小结等）；

3．相关并发症的检验检查材料。

申请人按约定时间进行现场鉴定，专家组对申请人通过询问病史、查体、审核材料进行鉴定，同时根据申请人的实际情况，结合鉴定所需，可指定其补充进行相关检查。

红斑狼疮患者的门特病鉴定严格依据临床诊断标准，申请人符合鉴定标准中第11项和其他标准至少3项，且合并一个或以上系统损害，除外肿瘤和其他结缔组织疾病，可鉴定符合系统性红斑狼疮门特待遇资格标准。

七、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血后遗偏瘫

门特病中偏瘫特指脑血管疾病，包括脑实质内血管破裂出血、蛛网膜下腔出血和脑梗死经一定时期治疗后，遗留一侧肢体运动功能障碍，需持续门诊治疗者。提出偏瘫门特病鉴定申请，需在原发脑血管疾病发病住院起，经系统治疗满6个月后。

（一）鉴定标准

1．病史：有明确的脑实质内血管破裂出血、蛛网膜下腔出血或脑梗死病史。

2．症状：一侧上肢及（或）下肢运动障碍，肌力0级至Ⅲ级。

3．特殊检查：颅脑CT或MRI，符合脑实质内血管破裂出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死的影像学诊断标准。

（二）所需材料及要求

偏瘫门特待遇资格准入鉴定所需提交医学材料如下：

1 ．一年内的原发脑血管疾病的住院病历（包括赏金女王、入院记录、出院小结，行手术治疗者的手术记录等）及诊断证明;

2．一年内的颅脑CT或MRI片子及影像学报告。

患者按约定时间进行现场鉴定，专家组对申请人通过现场询问病史、查体、审核材料进行鉴定，同时根据申请人的实际情况，结合鉴定所需，可指定其进行颅脑CT或MRI检查。

 八、精神病（精神分裂症，情感性障碍，意向控制障碍）

上述三种精神疾病的门特待遇资格准入鉴定主要依据专科医学临床诊断标准，遵守专科医疗制度规定，提出门特鉴定应符合以下要求：

（一）鉴定标准及要求

1．需在三级专科医院住院诊治不少于3个月；住院总时长不足的需在三级专科医院住院至少2次，且申请门特鉴定前需在该院门诊系统治疗至少一年，每月至少就诊一次；

2．未经住院诊治的患者，需在三级专科医院建立门诊大病历并经门诊系统诊治至少两年，每月至少就诊一次。申请前需有专家重点会诊（至少两名副主任以上职称医师）记录。

（二）所需材料

精神病门特准入鉴定所需提交医学材料如下：

1．符合要求的住院病历复印件；

2．未经住院诊治患者应提交门诊大病历、处方、专家重点会诊记录。

患者按约定时间到鉴定中心进行现场鉴定，专家组对申请人通过现场询问病史、查体、审核材料等进行鉴定，同时根据申请人的实际情况，结合鉴定所需，可指定其补充进行相关辅助检查。

九、血友病

血友病的门特待遇资格准入鉴定依据医学临床诊断标准。

（一）   鉴定标准

1．三级医疗机构明确的血友病诊断；

2．符合临床血友病实验室检查标准，以下供参考：

1）血小板计数正常、凝血酶原时间（PT）正常、凝血酶时间（TT）正常、出血时间正常；血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。

2）重型血友病患者激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。

3）确诊试验：确诊血友病有赖于FⅧ活性（FⅧ∶C）、FⅨ活性（FⅨ∶C）以及血管性血友病因子抗原（VWF∶Ag）的测定。 

血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag 正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag 明显降低。

血友病B患者FⅨ∶C减低或缺乏。

4）抑制物检测、基因检测等其他辅助诊断措施，依据临床标准。

（二）所需材料及要求

血友病门特待遇资格准入鉴定所需提交医学材料如下：

1．三级以上医疗机构的诊断证明；

2．一年内的门诊或住院病历（包括赏金女王、入院记录、出院小结等）；

3．各项实验室化验检查报告单。

患者按约定时间进行现场鉴定，专家对申请人通过现场询问病史、查体、审核材料进行鉴定，同时根据申请人的实际情况，结合鉴定所需，可指定其补充进行相关化验检查。

十、癫痫

（一）鉴定标准

1．病史：有明确的癫痫诊断，有各种类型的癫痫反复发作史,同意应用抗癫痫药物治疗。

2．发作症状：

癫痫的表现包括运动性症状（强直、阵挛、痉挛、肌阵挛、失张力、肌张力不全、自动症等）、非运动性症状（先兆、感觉性、认知、情感、行为、失神等）以及植物神经症状。

3．特殊检查：

脑电图：癫痫发作间期脑电图正常或发作期痫性放电。

（二）所需材料

癫痫门特待遇资格准入鉴定所需提交医学材料如下：

1．三级以上医疗机构的诊断证明;

2．一年内有癫痫规范治疗的门诊或住院病历（包括赏金女王、入院记录、出院小结，行手术治疗者的手术记录等）;

3．一年内的脑电图检查报告；

4．为寻找病因、鉴别诊断及共患疾病所做的相应检查。

患者申请癫痫的门特准入鉴定，应已在三级医疗机构做出临床诊断，鉴定专家根据癫痫发作史，结合脑电图等相关检查，综合判断作出鉴定结果。

十一、再生障碍性贫血

（一）鉴定标准

1．病史：有明确的再生障碍性贫血诊断；

2．符合临床再生障碍性贫血实验室检查标准，以下供参考：

1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；

2）一般无肝脾肿大；

3）骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃,巨核细胞应明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（如有条件进行骨髓活检，应显示造血组织减少，脂肪组织增加）；

4）能除外引起全血细胞减少的其他疾病，且一般抗贫血药物治疗无效。

（二）所需材料及要求

再生障碍性贫血门特准入鉴定所需提交医学材料如下：

1．三级以上医疗机构出具的再生障碍性贫血的诊断证明；

2．一年内的门诊或住院病历（包括赏金女王、入院记录、出院小结等）；

3．血常规、骨髓象等检验报告；

患者按约定时间到鉴定中心进行现场鉴定，专家组对申请人通过现场询问病史、查体、审核材料进行鉴定，同时根据申请人的实际情况，结合鉴定所需，可指定其进行相关检查。

十二、慢性血小板减少性紫癜

慢性血小板减少性紫癜（原发免疫性血小板减少症）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，患者在三级医疗机构按照相关诊断标准明确诊断，经鉴定核实材料并办理登记手续后可享受门特病医保报销待遇。

（一）   鉴定标准

1．有明确的血小板减少性紫癜诊断且病程在一年以上。

2．符合医学临床诊断标准，以下标准供参考：

1）至少2 次血常规检查示血小板计数减少，血细胞形态无异常；

2）脾脏一般不增大；

3）骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍；

4）排除其他继发性血小板减少症。

（二）所需材料

慢性血小板减少性紫癜的门特准入鉴定所需提交医学材料如下：

1．三级以上医疗机构的诊断证明;

2．一年内的门诊或住院病历（包括赏金女王、入院记录、出院小结等）;

3．符合诊断要求的各项检验检查结果报告。

患者按约定时间进行现场鉴定，专家组对申请人通过现场询问病史、查体、审核材料进行鉴定，同时根据申请人的实际情况，结合鉴定所需，可指定其补充进行相关检查。

市人力社保局关于落实《天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法》有关问题的通知

各区人力资源和社会保障局，各有关医疗机构，有关单位:

为贯彻落实《市人力社保局市卫生计生委关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法的通知》（津人社局发〔2018〕57号，以下简称《鉴定办法》）精神，切实做好本市基本医疗保险门诊特定疾病（以下简称“门特病”）待遇资格鉴定工作，现就有关问题通知如下：

一、关于偏瘫鉴定问题

依据鉴定标准，参保人员提出偏瘫门特病鉴定申请，需在原发脑血管疾病发病住院起，经系统治疗满6个月后，经鉴定符合偏瘫门特标准的，享受门特医保报销待遇。参保人员如因病情严重、门诊医疗费用额度较大，可在发病起6个月内申请临时鉴定，达到偏瘫门特病标准的，可办理临时门特病登记并享受门特病医保待遇，临时鉴定结论有效期最长6个月。

二、关于复查鉴定问题

《市人力社保局关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病复查鉴定管理暂行办法的通知》（津人社局发〔2016〕71号，以下简称《复查鉴定办法》）明确适用的门特病包括糖尿病、偏瘫、肺心病、精神病、癌症放化疗，同时明确其他门特病适时纳入管理。市医保监督检查机构在工作中，如遇其他门特病种需要进行复查鉴定的，应当提出复查鉴定机构建议名单，并按照《复查鉴定办法》第九条规定与复查鉴定机构协商确定复查鉴定人头付费标准，报市人力社保行政部门批准后执行。

自2018年10月1日起，医疗保险监督检查机构依据《复查鉴定办法》组织涉嫌虚假登记的门特病人员进行复查鉴定时，依据《鉴定办法》附件中明确的门特病鉴定标准执行。如鉴定后不符合现行门特病标准，但是符合参保人员当初办理门特登记时鉴定标准的，其门特病登记继续有效。

三、关于信息系统建设问题

市社保中心、市人力社保信息中心和各鉴定机构应当按照《鉴定办法》和本通知的有关规定，调整完善信息系统，对于鉴定工作流程中有明确时限要求的，由信息系统自动判定，不断提升鉴定工作信息化管理水平。

各鉴定机构应当进一步优化完善院内信息系统，对于已在本院住院治疗并作出相关诊断的鉴定申请人，应最大限度通过院内信息系统调阅、核查住院病历及诊断情况，减少重复化验、检查及相关材料的复印，为申请人提供高效便捷的鉴定服务。

四、关于鉴定机构场地、人员和监管设施设备

各鉴定机构应当按照《鉴定办法》的规定，保障开展鉴定工作需要的必要场所和设施设备，配备符合条件的鉴定医师和工作人员并开展鉴定政策、标准培训。市医保监督检查机构应当指导各鉴定机构按照要求安装互联网+视频监控、人脸识别等监管设施设备，不断提升智能监管水平。市社保中心应当建立鉴定医师名录并实行动态管理。

五、关于鉴定结论公示

市社保中心应当定期通过市人力社保局门户网站等媒体公布新增门特病鉴定登记人员名单，接受社会监督。鼓励社会各界对办理虚假门特病鉴定的行为进行举报，一经查实，按照举报奖励有关规定对举报人给予奖励并严格为举报人保密。

六、关于实施《鉴定办法》过渡期问题

为保障鉴定机构场地改造、监管设施设备安装调试、信息系统开发、鉴定医师培训等各项筹备工作的需要，在新选定的鉴定机构公布并正式运行前，现有各门特病登记医疗机构可依据新的鉴定标准继续开展门特病鉴定登记工作。市人力社保局将会同市发展改革委、市卫生计生委研究规范门特病鉴定收付费问题，在新的收付费标准公布前，继续按现行规定执行。

                                2018年9月25日

    （此件主动公开）

市医疗保障局市卫生健康委关于明确门诊特定疾病待遇资格鉴定

管理有关问题的通知

各区医保局、卫生健康委，各有关医疗机构:

为加强门诊特定疾病管理（以下简称门特病），有效打击欺诈骗保，维护医保基金安全，保障人民群众利益，按照《关于印发构建打击欺诈骗保和非法倒药行为长效治理机制若干措施的通知》（津人社局发〔2018〕52号）和《关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法的通知》（津人社局发〔2018〕57号）精神，市医疗保障局、市卫生健康委就门特病待遇资格鉴定管理有关问题进一步明确如下。

一、关于确定门特病鉴定机构问题

按照布局均衡、总量控制，自愿申请、双向选择，规范管理、从严把关等原则，按程序选定符合条件的定点医疗机构，命名为年度门特病鉴定中心，明确其承担的鉴定病种，专门负责为申请门特病待遇资格的参保人员进行鉴定。探索建立独立第三方门特病鉴定机制。

二、关于鉴定场地和监控设备问题

门特病鉴定中心应加强对鉴定场地的规范化管理，可充分利用现有诊室资源开展鉴定，积极探索利用视频监控、人脸识别等技术实现实名鉴定。有条件的门特病鉴定中心可以设立独立的鉴定场所。

三、关于鉴定付费标准问题

对于糖尿病、偏瘫、肺心病、精神病门特病病种，探索实行按人头付费管理，医保基金对鉴定中心按照门特病报销政策执行。其它病种继续按照现行政策执行。

四、关于鉴定程序问题

门特病鉴定中心按照规定对门特病申请人员进行鉴定时，可指定医师做好检查、化验等工作。完毕后，由门特病鉴定中心抽取一定数量的鉴定医师召开鉴定会议，分析病情，做出鉴定结论。

五、关于简化鉴定问题

门特病鉴定中心对病史清晰、诊断明确、依据充分的鉴定申请人，可根据实际情况简化鉴定程序，凭已有的病历及相关检查检验结果，依据鉴定标准及时作出鉴定结论。

六、关于鉴定档案问题

各鉴定中心要加强对门特病鉴定材料的管理，坚持实行电子化存储模式，实现门特病鉴定档案电子化长期保存，并按月报送医保经办机构。对于存储纸质鉴定材料的鉴定中心，可参照病案管理有关规定存储门特病鉴定档案，保管期限不低于2年。

七、关于偏瘫鉴定问题

对于申请偏瘫门特病的参保人员，确因病情不能恢复的，门特病鉴定中心召开鉴定会议认定后，可将临时鉴定结论确认为最终鉴定结论。

八、关于严格监督管理问题

各门特病鉴定中心要加强管理、规范流程、实名监督，确保高质量服务参保人员，维护好门特病鉴定工作秩序。医疗保障和卫生健康管理部门根据职责分工，要强化监督，对违规参保人员、鉴定中心、鉴定医师依法依规处理。

本通知自2019年8月1日起执行。

附件：1.  2019年门诊特定疾病鉴定中心名单及病种

          2. 部分门特病付费标准

市医疗保障局               市卫生健康委

2019年8月2日      

（此件主动公开）

附件1:

2019年门诊特定疾病鉴定中心名单及病种

附件2:

部分门特病付费标准